Peter C. Gotzsche, Pernille K. Gotzsche
Pubblicato su The Royal Society of Medicine 2017
Traduzione in italiano a cura del Dott. Claudio Ajmone per GiùleManidaiBambini.org
Testo originale in inglese, disponibile a questo link
Riassunto
Obbiettivo: Studiare se la terapia cognitivo comportamentale riduce i tentativi di suicidio nelle persone con precedenti tentativi di suicidio.
Designo: Revisione sistematica e meta-analisi.
Collocamento: Studi randomizzati che confrontano la terapia cognitivo comportamentale con il trattamento come al solito.
Partecipanti: Pazienti che avevano intrapreso qualsiasi tipo di tentativo di suicidio nei sei mesi precedenti l’ingresso nello studio con conseguente presentazione ai servizi clinici.
Misura di esito principale: Tentativo di suicidio.
Risultati: Abbiamo incluso dieci studi, otto dalle revisioni Cochrane e due dalle nostre ricerche aggiornate (1241 pazienti, 219 dei quali hanno avuto almeno un nuovo tentativo di suicidio). La terapia cognitivo-comportamentale rispetto al trattamento come al solito ha ridotto il rischio di un nuovo tentativo di suicidio; rapporto di rischio 0,47; intervallo di confidenza al 95% 0,30–0,73; p = 0,0009; I 2 = 57%. Sono stati segnalati solo sette suicidi (3 contro 4). Un processo ha avuto un effetto insolitamente ampio; escludendo questa prova, il rapporto di rischio diventa 0,61 (0,46–0,80) e l’eterogeneità nei risultati scompare (I 2 = 0%).
Conclusioni: La terapia cognitivo comportamentale riduce non solo l’autolesionismo ripetuto, ma anche i ripetuti tentativi di suicidio. Dovrebbe essere il trattamento preferito per tutti i pazienti con depressione.
Introduzione
La prevenzione del suicidio è ciò che conta di più quando gli operatori sanitari vedono pazienti con disturbi mentali. Anche riportare le persone al lavoro e aiutarle a migliorare le loro relazioni sociali e la qualità della vita sono importanti, ma questi obiettivi sono secondari al mantenimento in vita dei pazienti.
Le terapie psicologiche sembrano funzionare per la prevenzione del suicidio. Una revisione Cochrane degli studi randomizzati di interventi psicosociali negli adulti del 2016 ha mostrato che la terapia cognitivo comportamentale ha ridotto l’insorgenza di autolesionismo ripetuto rispetto al trattamento come al solito (odds ratio 0,70, intervallo di confidenza 95% 0,55–0,88; 17 studi e 2665 pazienti ). 1 Si tratta di un risultato notevole, anche perché i pazienti dei gruppi di controllo hanno ricevuto anche un supporto psicologico.
L’autolesionismo deliberato è uno dei più forti predittori di suicidio, 2 ma l’intento suicidario varia e, il più delle volte, l’autolesionismo non è un tentativo di suicidio ma un grido d’aiuto o una reazione a circostanze di vita insopportabili. Nella revisione Cochrane, il termine “autolesionismo” è stato utilizzato per descrivere tutti gli atti intenzionali di autoavvelenamento o autolesionismo, indipendentemente dal grado di intento suicida o da altri tipi di motivazione. Di conseguenza, i 17 studi nella meta-analisi della terapia cognitivo comportamentale includevano alcuni che avevano studiato l’autolesionismo, alcuni che avevano studiato tentativi di suicidio e altri che avevano incluso entrambi i tipi di pazienti. Abbiamo deciso di scoprire se la terapia cognitivo comportamentale riduce o meno i ripetuti tentativi di suicidio, che è un risultato più importante dell’autolesionismo ripetuto senza intenzione suicida.
Metodi
Ricerche e selezione di prove
Abbiamo utilizzato gli stessi metodi descritti nella revisione Cochrane 1 ma abbiamo incluso tutti i gruppi di età e quindi abbiamo consultato anche una revisione Cochrane simile nei bambini. 3
Abbiamo incluso quegli studi randomizzati dalle due revisioni Cochrane che avevano confrontato la terapia cognitivo comportamentale o l’apprendimento basato sui problemi, che è parte integrante di questa terapia, 1 con il trattamento come al solito in pazienti che avevano intrapreso qualsiasi tipo di tentativo di suicidio nei sei mesi prima dell’inizio della sperimentazione con conseguente presentazione ai servizi clinici. Abbiamo aggiornato le ricerche nelle recensioni Cochrane effettuando una ricerca su PubMed utilizzando le parole chiave random* AND suicide attempt* (da ottobre 2013 al 17 febbraio 2017). Abbiamo anche scritto ai ricercatori primari per gli studi descritti come in corso nelle due revisioni Cochrane e abbiamo chiesto se fossero stati pubblicati.
Abbiamo incluso prove in cui i pazienti avevano tentato il suicidio in precedenza. Non abbiamo contattato gli autori dello studio per ottenere dati non riportati per gli studi inclusi nelle revisioni Cochrane, poiché gli autori Cochrane lo avevano già fatto e non avevamo bisogno di contattare gli autori per gli studi aggiuntivi che abbiamo incluso.
Risultato
Tentativo di suicidio.
Estrazione e sintesi dei dati
I due autori hanno giudicato indipendentemente se uno studio fosse ammissibile ed hanno estratto i dati su un numero di pazienti ed eventi. I disaccordi sono stati risolti mediante discussione. Abbiamo calcolato il rapporto di rischio aggregato e il relativo intervallo di confidenza al 95%, che preferiamo utilizzare quando gli eventi non sono rari. Per confrontare i nostri risultati con i risultati delle recensioni Cochrane, abbiamo anche calcolato l’odds ratio. Abbiamo utilizzato il metodo Mantel-Haenszel per dati dicotomici e un modello a effetti casuali. Le meta-analisi sono state eseguite utilizzando ReviewManager, versione 5.
Risultati
Le due revisioni Cochrane avevano incluso 17 studi su adulti e uno su bambini di terapia cognitivo comportamentale, otto dei quali riguardavano solo tentativi di suicidio (tutti negli adulti). Questi otto studi sono stati inclusi nella nostra revisione. 4–11
La nostra ricerca su PubMed ha prodotto 263 record, di cui 249 chiaramente irrilevanti e due hanno descritto i protocolli per le prove pianificate. Abbiamo valutato i restanti 12 record per l’idoneità. In nove studi, l’intervento non era una terapia cognitivo-comportamentale, 12– 20 e un processo non riguardava precedenti tentativi di suicidio sebbene nel titolo fosse riportato “sopravvissuti al suicidio”; includeva parenti di persone che si erano suicidate. 21 I due studi rimanenti sono stati inclusi nella nostra revisione. I nostri contatti con gli investigatori per gli studi in corso non hanno prodotto ulteriori risultati degli studi.
Le caratteristiche del paziente e la qualità dello studio sono descritte nella Tabella 1 . La randomizzazione era basata su un computer in cinque prove, 4 , 7 , 8 , 11 , 23 buste in tre prove, 6 , 9 , 22 attinge da un contenitore in una prova, 10 e un metodo sconosciuto in una prova. 5 L’accecamento della valutazione dell’esito (un nuovo tentativo di suicidio) è stato utilizzato in quattro prove; 6– 8 , 23 in tre prove, questo non era chiaro; 9 , 11 , 22 e in tre non c’era accecamento. 4 , 5 , 10 Sette studi hanno avuto una perdita al follow-up compresa tra 0% e 14%, 5– 9 , 22 , 23 uno aveva il 29%, 4 e due più del 50%. 10 , 11 Le caratteristiche di base degli otto studi che abbiamo incluso sulla base della revisione Cochrane sono anche descritti in questa revisione, 1 come è uno dei nuovi studi che abbiamo incluso 22 (nella tabella degli studi in corso). L’altro nuovo processo includeva personale militare con un tentativo di suicidio nell’ultimo mese o un’ideazione suicidaria con l’intento di morire durante la scorsa settimana. 23 I partecipanti sono stati randomizzati a terapia cognitivo comportamentale più trattamento come al solito ( n = 76) o trattamento come al solito ( n = 76). Entrambi volevamo includere questo studio perché erano disponibili analisi separate per coloro con un precedente tentativo di suicidio (59 contro 57 pazienti). I risultati sono stati riportati dopo due anni.
Quando abbiamo confrontato i nostri dati con quelli della revisione Cochrane, abbiamo confermato il numero di tentativi di suicidio a parte uno studio 10 in cui entrambi abbiamo riscontrato quattro contro due tentativi nel gruppo di terapia cognitivo comportamentale e nel gruppo di controllo, rispettivamente, mentre la revisione Cochrane ha riportato tre contro due. 1 Abbiamo usato quattro contro due nelle nostre analisi.
In sette studi, i pazienti sono stati randomizzati subito dopo il tentativo di suicidio; in due prove entro 48 ore e in una prova entro sette giorni. I risultati sono stati riportati dopo un follow-up mediano di un anno dopo la randomizzazione. La terapia cognitivo-comportamentale rispetto al trattamento come di consueto ha ridotto il rischio di un nuovo tentativo di suicidio ( Figura 1; rapporto di rischio 0,47; intervallo di confidenza al 95% 0,30–0,73; p = 0,0009; I 2 = 57%; dieci studi, 1241 pazienti e 219 eventi). Una prova era un valore anomalo con un effetto insolitamente ampio; 22 se questa prova viene esclusa, il rapporto di rischio diventa 0,61 (0,46–0,80) e l’eterogeneità nei risultati scompare (I 2 = 0%).
Ciò che costituiva un precedente tentativo di suicidio non è stato esplicitamente definito in tre processi. 5 , 11 , 23 In quattro processi, si è trattato di autoavvelenamento deliberato; 6– 9 in uno studio, la maggior parte dei pazienti si era auto avvelenata; 4 un processo richiedeva un intento suicida segnalato; 10 e un processo richiedevano tale intento sia implicito che esplicito. 22
Gli interventi nei gruppi sperimentali e nei gruppi di controllo (trattamento come di consueto) sono riportati nella Tabella 2 . Sono state utilizzate varie forme di terapia cognitivo comportamentale e, in tutti i casi, i pazienti del gruppo di controllo hanno ricevuto anche un supporto psicologico, che in alcuni studi è stato piuttosto ampio.
Se includiamo solo gli otto studi inclusi nella revisione Cochrane, l’odds ratio è 0,51 (0,32–0,83; I 2 = 21%) per ripetuti tentativi di suicidio, che è simile all’odds ratio nella revisione Cochrane per ripetuti auto- danno, inclusi tentativi di suicidio, odds ratio 0,70 (0,55–0,88; I 2 = 14%). Solo sette suicidi sono stati segnalati nei dieci studi che abbiamo incluso, tre contro quattro. 1 , 4 , 8 , 23
Discussione
Abbiamo scoperto che la terapia cognitivo comportamentale rispetto al trattamento come al solito nei pazienti con un precedente tentativo di suicidio recente ha dimezzato il rischio di un nuovo tentativo di suicidio. Questo è un effetto molto grande. Se il gruppo di controllo non avesse ricevuto alcun trattamento, l’effetto avrebbe potuto essere ancora maggiore. 24
Raramente è possibile rendere ciechi i partecipanti alla terapia psicologica e gli autori della revisione Cochrane hanno classificato la maggior parte degli studi come ad alto rischio di bias per l’accecamento dei partecipanti. 1 Tuttavia, non siamo d’accordo sul fatto che questo sia un problema importante con le prove che abbiamo esaminato. Primo, il nostro risultato, un nuovo tentativo di suicidio, è piuttosto obiettivo. In secondo luogo, ci si aspetterebbe che qualsiasi distorsione correlata a questo risultato sia piccola rispetto alla dimensione dell’effetto che abbiamo riscontrato. In terzo luogo, non è chiaro il motivo per cui ci si dovrebbe aspettare che qualsiasi pregiudizio esageri l’effetto della terapia cognitivo comportamentale rispetto al supporto psicologico o alle terapie fornite ai pazienti del gruppo di controllo.
Ci sono stati abbandoni negli studi e gli autori Cochrane hanno affrontato questo problema includendo solo tentativi di suicidio su quei partecipanti i cui risultati erano noti, utilizzando come denominatore il numero totale di partecipanti con dati sull’assenza o sulla presenza di tentativi di suicidio. Siamo d’accordo con questo approccio. Gli abbandoni sono preoccupanti se ci sono ragioni differenziali per l’abbandono nei due gruppi, ma non abbiamo trovato dati o ragioni plausibili che suggeriscano che questo fosse il caso.
Non era un criterio di inclusione negli studi che i pazienti fossero depressi e avrebbe potuto essere difficile da scoprire, poiché gli studi erano basati su pazienti ricoverati in un pronto soccorso, alcuni dei quali erano privi di sensi. Tuttavia, è probabile che la maggior parte dei pazienti che tentano il suicidio soddisfi i criteri per una diagnosi di depressione, che lo studio con il maggior numero di eventi ha confermato: l’inventario della depressione di Beck ha mostrato che la maggior parte dei pazienti era depressa. 6 In accordo con questo, lo studio con il terzo maggior numero di eventi ha riportato che “Al basale, il 77% aveva un disturbo depressivo maggiore”. 4
Nelle linee guida cliniche di tutto il mondo, il trattamento standard per la depressione grave non è la psicoterapia ma i farmaci antidepressivi. Questa non è una medicina basata sull’evidenza, poiché questa raccomandazione va direttamente contro le prove più affidabili che abbiamo. Per più di un decennio, le autorità di regolamentazione dei farmaci hanno messo in guardia contro l’uso di farmaci antidepressivi nei bambini e negli adolescenti perché aumentano il rischio di suicidio, aggressività e violenza. 25 , 26 Fino a poco tempo, era difficile sapere se il rischio di suicidio fosse aumentato anche negli adulti, poiché negli studi controllati con placebo si è verificata una massiccia sotto-segnalazione e persino frode nella segnalazione di suicidi, tentativi di suicidio e pensieri suicidi. 25 , 27 Tuttavia, una revisione sistematica del 2016 degli studi randomizzati ha mostrato che gli antidepressivi raddoppiano il verificarsi di eventi che possono portare al suicidio e alla violenza in volontari adulti sani. 28 Un’altra recente revisione sistematica, basata sui rapporti di studi clinici ottenuti dall’Agenzia europea per i medicinali, ha mostrato che gli eventi precursori del suicidio e della violenza definiti dalla FDA erano 4-5 volte più comuni con duloxetina rispetto al placebo in studi randomizzati su donne di mezza età con incontinenza urinaria da sforzo. 29 Sarebbe stato impossibile dimostrarlo sulla base dei rapporti di prova pubblicati.
È quindi ora chiaro che gli antidepressivi aumentano il rischio di suicidio a tutte le età mentre la terapia cognitivo comportamentale riduce sostanzialmente il rischio di suicidio. La terapia cognitivo-comportamentale dovrebbe quindi essere il trattamento preferito della depressione di ogni gravità. A nostro avviso, gli antidepressivi non dovrebbero essere usati affatto, poiché è improbabile che abbiano un vero effetto sugli esiti della depressione che contano per i pazienti. 25 È persino improbabile che abbiano un vero effetto misurato con la scala della depressione di Hamilton. 25 Una soglia arbitraria per la significatività clinica una volta raccomandata dal National Institute for Clinical Excellence in Inghilterra è 3 su questa scala, ma è troppo piccola, poiché l’effetto più piccolo che può essere percepito sulla scala è 5–7. 30 ,31
Diverse meta-analisi hanno scoperto che l’effetto degli antidepressivi è maggiore se i pazienti sono gravemente depressi, 32– 34 e gli antidepressivi sono generalmente raccomandati per la depressione grave e talvolta moderata, ma non lieve. Tuttavia, gli effetti riportati sono piccoli per tutte le severità della depressione, ad esempio nella meta-analisi più recente era 2,7 per i pazienti con un punteggio Hamilton al basale superiore a 23, che è considerato depressione molto grave, 33 e 1,3 per gradi più lievi di depressione . 34 Inoltre, è probabile che sia solo un artefatto matematico che l’effetto sembri essere leggermente più grande nella depressione grave.
A causa dei cospicui effetti collaterali degli antidepressivi, gli studi controllati con placebo non sono stati adeguatamente accecati e questo introduce un pregiudizio a favore dei farmaci quando vengono valutati esiti soggettivi come quelli della scala di Hamilton. 25 Questa distorsione può essere ampia ed era in media del 68% quando gli osservatori non erano stati in cieco rispetto agli osservatori in cieco negli stessi studi in una revisione che includeva tutte le malattie, 35 ma non è necessario che sia grande per spiegare i risultati nelle meta-analisi dei farmaci antidepressivi. Poiché i punteggi di base per la depressione grave sono maggiori rispetto a quelli per la depressione lieve, qualsiasi distorsione, correlata o meno a un accecamento insufficiente, influenzerà il risultato misurato maggiormente nei pazienti con depressione grave rispetto a quelli con depressione lieve.
È molto semplice, davvero. È quindi sorprendente che questo pregiudizio, per quanto ne sappiamo, non sia stato descritto prima in nessun articolo sui farmaci antidepressivi. Se assumiamo, ad esempio, che il bias di apertura sia del 10% quando si stima l’effetto nel gruppo antidepressivo e che, per semplicità dell’esempio, non vi sia alcun bias nel gruppo placebo e non succeda nulla tra il basale e la visita finale, allora un punteggio di base di Hamilton di 25 sarebbe ancora 25 dopo il trattamento, ma a causa del bias, ci sarebbe una differenza di 2,5 punti tra farmaco e placebo. Se la linea di base è 15, la differenza sarebbe solo 1,5.
Conclusioni
La terapia cognitivo comportamentale dimezza il rischio di un nuovo tentativo di suicidio nei pazienti che hanno già tentato il suicidio e dovrebbe quindi essere il trattamento preferito per tutti i pazienti con depressione. Le linee guida cliniche per il trattamento della depressione devono essere modificate per riflettere questo. Crediamo che i farmaci antidepressivi dovrebbero essere evitati. Aumentano il rischio di suicidio; hanno molti altri danni importanti; e il loro effetto clinico sulla depressione è dubbio.
Bibliografia
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