Ritiro dagli antidepressivi SSRI: consigli per le cure primarie

Emilia G. Palmer, Sangeetha Sornalingam, Lisa Page e Maxwell Cooper

Pubblicato su British Journal of General Practice 2023

traduzione in italiano a cura del Dott. Claudio Ajmone per GiùleManidaiBambini.org

Testo originale in inglese, disponibile a questo link

Sfondo

Tutte le principali classi di antidepressivi possono causare una sindrome da astinenza quando rimosse.¹ Il ritiro è comune, sperimentato dal 56% di coloro che interrompono un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI), con tassi variabili tra gli antidepressivi.^1–3 Storicamente, si pensava che il ritiro fosse lieve e autolimitante, erroneamente chiamato “sindrome da sospensione”; la guida alla depressione del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del 2022 afferma ancora che i sintomi di astinenza “di solito scompaiono entro 1 o 2 settimane”^.4 Tuttavia, la maggior parte dei pazienti sperimenterà sintomi per più di 2 settimane.² Inoltre, contrariamente alla comprensione precedente, i sintomi di astinenza sono spesso gravi e possono includere una maggiore ideazione suicidaria.^1,2

Una guida imprecisa sull’astinenza da antidepressivi ha portato molti pazienti a manifestare sintomi angoscianti e debilitanti; ciò è evidenziato attraverso le migliaia di post sui gruppi di supporto online, come “Surviving Antidepressants” (https://www.survivingantidepressants.org/). Alcuni di questi pazienti sono stati erroneamente diagnosticati come affetti da una ricaduta della loro condizione di salute mentale originale, con altri lasciati timorosi di interrompere il loro antidepressivo in futuro.² Ciò ha probabilmente contribuito al crescente numero di pazienti che assumono un antidepressivo per una durata inutilmente estesa.⁵ I vantaggi di interrompere gli antidepressivi nei pazienti stabili includono la prevenzione degli effetti collaterali e l’evitare interazioni e oneri farmacologici, oltre a ridurre i costi.

Nonostante la comprensione più diffusa della sindrome da astinenza e dei metodi per ridurre gli antidepressivi in modo sicuro, rimane incertezza su come gestire al meglio i pazienti che desiderano interrompere il loro antidepressivo o che già manifestano sintomi di astinenza. Questo articolo discute principalmente il ritiro dagli SSRI in quanto sono la classe di antidepressivi più prescritta dai medici di base in Inghilterra e sono l’obiettivo principale della ricerca sull’astinenza.⁵

Perchè le persone sperimentano l’astinenza

Impedendo la ricaptazione della serotonina, gli SSRI aumentano i livelli cerebrali di serotonina insieme ad altri neurotrasmettitori tra cui noradrenalina, dopamina e GABA. Per adattarsi a questo, il cervello regola i recettori della serotonina, riducendo la loro sensibilità alla serotonina. La cessazione degli SSRI innesca una brusca riduzione del livello di serotonina, che, insieme alla ridotta sensibilità, è percepita come una carenza di serotonina.^1,6 I sintomi di astinenza persistono quindi fino a quando il cervello ritorna al suo livello originale di sensibilità pre-antidepressivo.⁷ Sulla base di questo, gli SSRI in dosi più elevate, utilizzati per periodi di tempo più lunghi e con emivite più brevi, come la paroxetina, causeranno un ritiro più grave.¹

quali sono i sintomi dell’astinenza?

A causa della vasta distribuzione dei recettori della serotonina all’interno del cervello e del corpo, i potenziali sintomi di astinenza sono diversi. I sintomi psicologici includono irritabilità, ansia, umore basso, disturbi del sonno, ideazione suicidaria e allucinazioni. Le manifestazioni fisiche comprendono capogiri, malattie simil-influenzali, palpitazioni, mal di testa, dolori muscolari e tremori, sudorazione, sintomi gastrointestinali (nausea, diarrea) e disturbi sensoriali (“scosse elettriche”, “zap cerebrali”).^2–4

Come possiamo distinguere tra astinenza e ricaduta?

I pazienti che soffrono di astinenza da antidepressivi possono facilmente essere diagnosticati erroneamente come affetti da una ricaduta della loro condizione di salute mentale originale. Ciò è dovuto alla somiglianza dei sintomi psicologici tra i due e alla scarsa comprensione della durata e della gravità tipiche dei sintomi di astinenza.⁷ Le strategie per distinguere tra astinenza e recidiva includono:

1. Identificare se il paziente sta vivendo sintomi fisici di astinenza che è improbabile che siano una caratteristica della ricaduta depressiva, come disturbi sensoriali, dolori muscolari o nausea;
2. Stabilire la sequenza temporale dei sintomi – l’astinenza inizia in genere entro pochi giorni dalla cessazione degli antidepressivi, mentre la ricaduta richiede settimane o mesi. A causa dell’emivita della fluoxetina, i sintomi di astinenza possono iniziare settimane dopo la cessazione; e
3. La reintroduzione dell’antidepressivo riduce rapidamente l’intensità dei sintomi di astinenza, mentre, nella ricaduta di ansia o depressione, i sintomi principali di solito richiedono settimane per migliorare.

In che modo il medico di base dovrebbe sospendere l’antidepressivo?

Scalaggio

Gli SSRI mostrano una relazione iperbolica dose-risposta, cioè, quando si riducono, le diminuzioni a dosi più piccole causano un cambiamento maggiore nell’occupazione del recettore della serotonina. Per questo motivo, le tradizionali riduzioni lineari della dose (ad esempio, riducendo la sertralina con incrementi di 50 mg) causano cambiamenti sempre più grandi (o iperbolici) nell’inibizione del recettore della serotonina e quindi sintomi più gravi.^1,6,7 Questo spiega perché alcuni pazienti possono tollerare le prime fasi della loro riduzione ma verso la fine, a dosi più basse, sperimentano sintomi di astinenza.  

Invece, un cono proporzionato, raccomandato dal NICE e dal Royal College of Psychiatrists, dovrebbe essere utilizzato per ridurre i sintomi di astinenza.^1,4,9 Ciò comporta riduzioni in proporzione alla dose precedente (come il 25%); un esempio di piano di riduzione graduale è illustrato nella Figura 1. Sfortunatamente, alcune dosi non saranno disponibili in forma di compresse, quindi è necessario utilizzare preparati liquidi. Questi sono regolarmente disponibili per la maggior parte degli SSRI; tuttavia, nelle zone rurali o per gli SSRI meno comuni, potrebbe essere necessario ordinare in anticipo preparati liquidi. Per prevenire i sintomi di astinenza, il tapering dovrebbe avvenire per un lungo periodo di tempo, nell’arco di mesi o addirittura anni.^1,9 Gli SSRI con emivite più brevi, come la paroxetina e la venlafaxina, richiedono una riduzione più lunga.

I pazienti devono essere avvisati sul saltare le dosi?

Poiché la maggior parte degli SSRI ha un’emivita di circa 24 ore, saltare le dosi crea grandi cambiamenti nei livelli di farmaco e quindi aumenta il rischio e / o la gravità dell’astinenza.⁷ Invece, i pazienti dovrebbero seguire un regime di scalaggio iperbolico descritto sopra. La fluoxetina, tuttavia, ha un’emivita più lunga e quindi saltare le dosi rimane un’opzione ed è attualmente raccomandata dal NICE.^1,4

Ulteriore supporto e orientamento

Durante la creazione di un regime di scalaggio, i medici generici dovrebbero:

1. Discutere l’astinenza e i suoi sintomi con i pazienti, fornendo ulteriori risorse, come la guida online del Royal College of Psychiatrists.⁸ Ciò consente ai pazienti di riconoscere se stanno vivendo un’astinenza;
2. Delineare i percorsi per i pazienti per cercare ulteriore supporto. Ciò potrebbe includere la pianificazione di un futuro appuntamento telefonico o di persona per monitorare il loro cono, discutere i modi in cui possono accedere alle cure mediche urgenti e coinvolgere farmacisti e infermieri di pratica. I farmacisti possono svolgere un ruolo importante nel condurre appuntamenti futuri per monitorare il regime di riduzione graduale dei pazienti, identificare potenziali sintomi di astinenza e modificare di conseguenza i piani di riduzione graduale. Inoltre, grazie ai contatti tra medici prescrittori e pazienti, i farmacisti possono diffondere informazioni aggiornate, promuovendo il ritiro sicuro degli SSRI;
3. Spiegare l’importanza di seguire il piano di scalaggio e i potenziali problemi di arresto brusco o più rapido;
4. Avvisare i pazienti che, se ritengono di avere un periodo di astinenza, di tornare all’ultima dose senza sintomi e prenotare un appuntamento con il medico di famiglia/farmacista; e
5. Riconosci che fermare gli antidepressivi può essere scoraggiante, incoraggiando i pazienti a coinvolgere la loro famiglia, gli amici e altri operatori sanitari per il supporto.  

Come dovrebbero gestire i medici di base i soggetti che manifestano sintomi di astinenza?

Sfortunatamente, nonostante i regimi di riduzione graduale ben pianificati, alcuni pazienti sperimenteranno ancora l’astinenza. In questi pazienti, la riduzione graduale deve essere ridotta (ad esempio, cambiando le riduzioni del 20% al 10%) e devono essere introdotti periodi più lunghi tra le variazioni della dose. Le strategie di coping positive dovrebbero essere discusse, tra cui esercizio fisico, consapevolezza e consigli su una buona igiene del sonno.⁷ Questi pazienti richiederanno un supporto continuo da parte di un medico di famiglia o di un farmacista per monitorare i loro progressi e consentire ulteriori modifiche al loro regime di riduzione graduale. I medici generici dovrebbero riconoscere quanto possano essere debilitanti i sintomi e dare ai pazienti l’opportunità di discutere le loro paure e preoccupazioni. È importante sottolineare che i medici generici dovrebbero fornire i dettagli di contatto dei servizi di crisi locali e supportare i pazienti nel fare riferimento ai servizi psicologici.

Conclusione

Affinché i pazienti siano in grado di prendere una decisione informata in merito alla loro cura e fornire un consenso valido per il trattamento, i medici di base devono avere discussioni aperte e aggiornate sulla sindrome da astinenza. Questo, insieme a piani proporzionati e lenti di assottigliamento, ridurrà il numero di pazienti che assumono antidepressivi e il numero di pazienti che soffrono di sindrome da astinenza (Riquadro 1).

Riquadro 1. messaggi utili

L’astinenza è comune e può essere causata da tutte le classi di antidepressivi.I sintomi di astinenza sono diversi, comprese le manifestazioni psicologiche e fisiche. I pazienti possono manifestare sintomi gravi tra cui ideazione suicidaria.I medici di base dovrebbero chiedere informazioni sui sintomi fisici e considerare la cronologia dei sintomi per distinguere tra ritiro e ricaduta.Gli antidepressivi dovrebbero essere ridotti gradualmente attraverso un regime di riduzione proporzionale. Questo dovrebbe avvenire almeno per mesi.I medici generici dovrebbero educare i pazienti sull’astinenza e sull’importanza di non interrompere bruscamente il loro antidepressivo.Per coloro che sperimentano l’astinenza, i medici generici dovrebbero ridurre il tasso di riduzione e aumentare la durata mentre consigliano le strategie di coping.

Finanziamento: Non c’era alcuna fonte di finanziamento per questo lavoro.

Approvazione etica; Non applicabile.

Provenienza: Liberamente inviato; peer reviewed esternamente.

Interessi concorrenti: Gli autori non hanno dichiarato interessi concorrenti.