Uso di antidepressivi nel paziente che allatta al seno

Corey S. Laskey, PharmD, BCPP¹

Pubblicato su US Pharm 2021, 46(5):17-22.

Traduzione in italiano a cura del Dott. Claudio Ajmone per GiùleManidaiBambini.org

Testo originale in inglese, disponibile a questo link

¹Professore Associato Clinico di Psichiatria, Western New England University, College of Pharmacy and Health Sciences Springfield, Massachusetts

RIASSUNTO: È noto che il periodo peripartum comporta un aumentato rischio di disturbi psichiatrici nella madre e spesso è necessario un trattamento; tuttavia, date le preoccupazioni sull’esposizione ai farmaci nei bambini, esiste incertezza su come gestire in sicurezza il trattamento nei pazienti che allattano al seno con malattie psichiatriche. Inoltre, dovrebbe essere considerato l’impatto del farmaco sulla produzione di latte. Tuttavia, il trattamento farmacologico non è sempre incompatibile con l’allattamento al seno. Poiché i pazienti e gli operatori sanitari possono cercare informazioni sull’uso di antidepressivi e altri psicotropi durante l’allattamento, i farmacisti devono consultare le risorse attuali per tenersi al passo con rischi, benefici e linee guida terapeutiche. Ottimizzando l’assistenza ai pazienti che allattano al seno, i farmacisti possono aiutare a prevenire esiti avversi sia nella madre che nel bambino.

È noto che i primi mesi dopo il parto comportano un aumento del rischio di insorgenza o peggioramento della malattia mentale nella madre. Le condizioni di salute mentale che possono verificarsi durante questo periodo includono disturbi depressivi e d’ansia, disturbo da stress post-traumatico, disturbo ossessivo compulsivo, disturbi alimentari e (più raramente) disturbi psicotici. ¹ I principali fattori di rischio per lo sviluppo di disturbi depressivi e d’ansia nel periodo peripartum includono una storia di malattie psichiatriche, una rete di supporto insufficiente e precedenti eventi avversi della vita. Inoltre, durante il periodo postpartum, molti altri elementi possono contribuire all’insorgenza o al peggioramento dei disturbi mentali, tra cui la riduzione della qualità e della quantità del sonno, le fluttuazioni ormonali postpartum e i fattori genetici. ¹ Molte donne scelgono di allattare al seno, con conseguente necessità di affrontare la sicurezza dell’uso di psicotropi per quanto riguarda l’esposizione dei bambini. Questo articolo discuterà principalmente l’uso di antidepressivi nelle donne che allattano al seno.

Trattamento farmacologico dei disturbi psichiatrici durante l’allattamento

Si raccomanda che le donne che allattano al seno con sintomi psichiatrici più lievi si impegnino in trattamenti a basso rischio come interventi psicologici; tuttavia, quelli con sintomi più gravi possono richiedere un trattamento farmacologico. 1 Come per qualsiasi decisione clinica, i rischi ei benefici di continuare o iniziare un farmaco devono essere attentamente valutati rispetto ai rischi e ai benefici dell’interruzione o dell’evitamento dei farmaci durante l’allattamento.
Sebbene l’allattamento al seno sia generalmente raccomandato per i suoi benefici per il bambino, molte donne hanno problemi con l’attaccamento, la produzione di latte e l’interruzione del sonno, quindi questi fattori dovrebbero essere valutati per limitare il conseguente disagio. 1,2 Se l’interruzione del sonno causata dalle sessioni di allattamento al seno a tarda notte sta avendo un impatto negativo significativo sui sintomi psichiatrici, potrebbe essere avviata una discussione sul passaggio all’alimentazione artificiale notturna o sull’estrazione del latte materno in modo che il partner o il coniuge possano gestire le poppate notturne. 1 Un paziente che sta già assumendo un antidepressivo può scegliere di continuarlo e passare all’alimentazione artificiale se gli effetti avversi (EA) sul neonato diventano un problema o scegliere di rinunciare al farmaco e provare trattamenti non farmacologici, come la psicoterapia. È importante riconoscere, tuttavia, che il trattamento farmacologico non è sempre incompatibile con l’allattamento al seno.
I rischi di continuare a prendere farmaci durante l’allattamento variano, ma i principali rischi legati al passaggio o all’interruzione del trattamento farmacologico durante questo periodo coinvolgono esiti sub ottimali tra cui ricaduta, sintomi psichiatrici incontrollati ed esiti avversi come la morte per suicidio. 3 Deve essere presa in considerazione la storia di malattia mentale del paziente, inclusa la gravità dei sintomi, la storia di suicidalità e la storia di compromissione della qualità della vita a causa dei sintomi. Va tenuto presente che la malattia mentale materna non trattata può colpire anche il bambino se compromette la capacità della madre di prendersi cura del bambino in modo adeguato o, nei casi più gravi, provoca danni diretti al bambino. Inoltre, dovrebbe essere considerato il potenziale impatto del farmaco sulla produzione di latte.
Infine, è necessario tenere conto dell’età del bambino. La funzionalità epatica si sta ancora sviluppando all’età di 3-6 mesi, quindi i bambini di questa età potrebbero non essere in grado di metabolizzare efficacemente i farmaci a cui sono esposti attraverso il latte materno, il che può comportare concentrazioni plasmatiche elevate oltre quanto previsto. Questa ridotta capacità di metabolizzare i farmaci può essere ancora più pronunciata nei neonati pretermine. 4
Un’altra considerazione è se il bambino sta assumendo farmaci, poiché potrebbero esserci interazioni tra i farmaci del bambino e quelli della madre. Infine, la quantità di latte che il bambino sta consumando può anche influenzare le decisioni terapeutiche perché, rispetto ai bambini parzialmente allattati, un bambino allattato esclusivamente al seno è a più alto rischio di esposizione ai farmaci. Questi fattori devono essere considerati caso per caso, con il team sanitario e il paziente coinvolti in un processo decisionale condiviso. I bambini allattati al seno da madri che continuano la terapia farmacologica dalla gravidanza al periodo postpartum possono avere meno probabilità di sperimentare l’adattamento neonatale rispetto ai bambini allattati artificialmente. 5 Gli obiettivi del trattamento per i disturbi psichiatrici postpartum sono ridurre i sintomi psichiatrici e supportare la relazione tra madre, bambino e nucleo familiare. 1
Per stimare la potenziale esposizione di un bambino ai farmaci durante l’allattamento, viene spesso utilizzato il rapporto di concentrazione latte-plasma (M/P). Il punto limite più comune per la preoccupazione per l’accumulo di farmaco nel latte materno è quando il rapporto M/P supera 1. 6 Un altro modo per misurare l’esposizione è la dose relativa infantile (RID) o la dose percentuale materna, che viene calcolata dividendo il mg/ kg/giorno ingerito attraverso il latte materno alla dose materna di mg/kg/giorno. È generalmente accettato che un RID del 10% o più della dose materna sia clinicamente significativo e potenzialmente preoccupante. 7-9.

Passaggio del farmaco nel latte materno

Diversi fattori possono influenzare la capacità di un farmaco di passare nel latte materno. 9,10 Ad esempio, nei primi 3 giorni dopo il parto, gli spazi tra le cellule epiteliali mammarie consentono alle molecole più grandi di penetrare nel latte. La quantità di farmaco a cui il neonato può essere esposto durante questo periodo è limitata a causa del piccolo volume consumato. 9,10 Dopo questa fase, la produzione di latte aumenta e gli spazi tra le cellule epiteliali mammarie si chiudono in un periodo da 1 a 2 settimane. Successivamente, i farmaci sono in grado di penetrare nel latte materno principalmente per diffusione passiva attraverso l’epitelio mammario, che funge da barriera lipidica semipermeabile. Un’eccezione si verifica in caso di infezioni materne come la mastite, in cui il passaggio di molecole di farmaco può generalmente aumentare e molecole più grandi possono essere nuovamente in grado di passare. 10
La velocità di passaggio dal plasma materno al latte materno è determinata sia dalla liposolubilità del farmaco che dal peso molecolare, con molecole di peso molecolare più piccolo che hanno un maggiore passaggio. Gli psicofarmaci sono generalmente lipofili, il che permette loro di dissolversi nella membrana cellulare epiteliale mammaria e passare più facilmente nel latte materno. Consente inoltre al farmaco di concentrarsi nel grasso del latte, che varia dal 10% nel latte posteriore al 2% al 3% nel latte anteriore. 9,10
I farmaci che entrano rapidamente nel compartimento del latte raggiungeranno una maggiore concentrazione iniziale, risultando in un rapporto M/P più elevato. Quelli che entrano lentamente nel compartimento del latte potrebbero non raggiungere concentrazioni così elevate come quelle nel plasma materno, poiché il compartimento viene svuotato ad ogni sessione di allattamento, richiedendo così un nuovo trasporto del farmaco. 9,10
Il legame proteico ha anche un impatto sul passaggio dei farmaci nel latte materno, poiché i farmaci altamente legati alle proteine sono meno in grado di penetrare nel compartimento del latte. 9,10 Inoltre, il pH del farmaco ha un effetto sul passaggio nel latte materno. Secondo la teoria della partizione del pH, le forme ionizzate di basi deboli si concentrano nel latte, mentre gli acidi deboli sono intrappolati nel plasma. 9 Riassumendo, il farmaco ideale per il passaggio nel latte materno non è ionizzato e ha un peso molecolare inferiore, un’elevata lipofilia, un basso legame con le proteine e un alto p K a . (p K a , logaritmo negativo della costante di dissociazione acida K a , esprime l’acidità di un acido debole, mentre un p K a inferiore denota un acido più forte. 9,10 )

Antidepressivi e allattamento al seno

Tutti gli antidepressivi passano nel latte materno in una certa misura. ² Pertanto, le linee guida per il trattamento clinico per la depressione nelle madri che allattano al seno raccomandano spesso la psicoterapia di prima linea, con la terapia di seconda linea che include agenti come citalopram, escitalopram e sertralina. ^2,11 Altre opzioni possono essere prese in considerazione nei pazienti che hanno risposto bene ad altri agenti in passato. In un’analisi aggregata delle concentrazioni di antidepressivi nelle madri che allattano, nel latte materno e nei lattanti, i bambini che sono stati esposti a nortriptilina, paroxetina o sertralina avevano meno probabilità di avere concentrazioni sieriche di farmaco rilevabili o elevate (> 10% del livello materno). ⁸Nella stessa analisi, l’uso di citalopram o fluoxetina in una madre che allatta spesso ha portato a concentrazioni sieriche elevate di farmaci nel bambino. ⁸

Sebbene l’uso di citalopram a volte porti a concentrazioni sieriche di farmaco elevate nel bambino che superano la soglia del 10%, gli eventi avversi segnalati per i bambini sono relativamente lievi e includono sonnolenza, perdita di peso, irrequietezza, irritabilità e sonno agitato. ⁵ Sono stati segnalati anche sindrome di adattamento neonatale ed effetti da astinenza da citalopram, inclusi respirazione irregolare, apnea, disturbi del sonno e ipotonia. ¹²

I case report hanno identificato potenziali eventi avversi associati alla fluoxetina durante l’allattamento, inclusi irrequietezza, sonnolenza e aumento di peso del bambino alterato. ⁵ Per questo motivo e a causa delle concentrazioni più elevate nel siero infantile, si raccomanda spesso di utilizzare un antidepressivo con una minore escrezione nel compartimento del latte, quando possibile.

Sebbene l’escitalopram passi nel latte materno solo a basse concentrazioni, si sono verificati alcuni casi di eventi avversi, inclusa l’irritabilità, nei lattanti. ⁵ È stato riportato un singolo caso di enterocolite necrotizzante in un neonato esposto a escitalopram attraverso il latte materno, ma la causalità non è stata determinata. ¹³ Inoltre, in un rapporto, si è verificata un’attività convulsiva in un bambino esposto sia a escitalopram che a bupropione attraverso il latte materno, ma si pensava che ciò fosse correlato all’esposizione al bupropione. ¹⁴

Poiché la sertralina passa nel latte materno a basse concentrazioni, è considerata un agente preferito per le donne che allattano. ^2,10 Gli eventi avversi nei lattanti allattati al seno esposti alla sertralina sono rari, ma sono stati osservati diarrea, sonnolenza, irrequietezza, insonnia e scarso adattamento neonatale. ⁵ In un caso clinico, un bambino esposto alla sertralina attraverso il latte materno che in seguito è stato determinato per avere polimorfismi genetici degli enzimi CYP450 coinvolti nel metabolismo della sertralina ha manifestato ipertermia, alterazioni del tono muscolare e pianto acuto correlato a concentrazioni elevate di sertralina. ¹⁵ Questo caso illustra che i farmaci possono influenzare tutti i bambini in modo leggermente diverso a causa delle caratteristiche individuali.

La paroxetina non è raccomandata in gravidanza per il rischio di malformazioni cardiovascolari se usata nel primo trimestre; tuttavia, poiché è stato dimostrato che passa nel latte materno solo a basse concentrazioni, potrebbe essere più accettabile l’uso durante l’allattamento. ⁸ Gli eventi avversi nei lattanti esposti alla paroxetina attraverso il latte materno sono rari e generalmente lievi; Sono stati segnalati irrequietezza, costipazione, insonnia, scarso adattamento neonatale, vigilanza, agitazione e scarsa alimentazione. ⁵

È stato dimostrato che la venlafaxina e il suo metabolita attivo passano nel latte materno a concentrazioni più elevate (rapporto M/P >1). ¹⁶ La letteratura rileva diversi casi di sospetta astinenza nei neonati che allattano al seno le cui madri stavano assumendo venlafaxina durante la gravidanza e dopo il parto. ⁵

Non è disponibile molta letteratura sulle madri che allattano che assumono mirtazapina, ma c’è un rapporto di irrequietezza infantile in una madre che allattava al seno che stava assumendo sia mirtazapina che paroxetina. ^5,17 Allo stesso modo, esistono pochi studi sull’uso del bupropione nelle donne che allattano; tuttavia, sono stati segnalati due casi di convulsioni in neonati esposti al bupropione attraverso il latte materno. ^14,18 Non ci sono rapporti pubblicati su coppie madre e lattante per i nuovi antidepressivi come vortioxetina e vilazodone, quindi si sa poco sui loro effetti; pertanto, potrebbe essere meglio per le pazienti che stanno pianificando di allattare al seno optare per un agente alternativo. ⁵

Impatto degli antidepressivi sulla produzione di latte

Un fattore importante da considerare per quanto riguarda l’uso di farmaci durante l’allattamento è l’impatto dell’agente sulla produzione di latte. È stato osservato che l’aumento dei livelli di serotonina causa l’involuzione precoce delle ghiandole mammarie, riducendo così la produzione di latte, il che ha portato a preoccupazioni teoriche sulla produzione di latte nelle madri che allattano che assumono antidepressivi con proprietà serotoninergiche. ¹⁹ Inoltre, le segnalazioni post-marketing di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina hanno identificato proposte di eventi avversi “dopamina-dipendenti” che possono influenzare la produzione di latte, come galattorrea, ipertrofia della ghiandola mammaria e iperprolattinemia. ²⁰ Tuttavia, in uno studio di coorte retrospettivo che ha utilizzato il galattogogo domperidone come marker di scarsa produzione di latte, non è stata trovata alcuna associazione tra l’uso di inibitori della ricaptazione della serotonina (SRI) in tarda gravidanza e l’uso di domperidone, indicando che gli SRI non influiscono negativamente sulla produzione di latte. ¹⁹

Risorse per i farmaci durante l’allattamento

Esistono diverse scale di valutazione per determinare i rischi dei farmaci utilizzati durante l’allattamento. Le risorse più utilizzate includono Briggs e colleghi’ Drugs in Pregnancy and Lactation , che classifica i farmaci in base a sette categorie di rischio, e Hale’s Medications and Mothers’ Milk , che utilizza cinque categorie di rischio di allattamento. ^9,21,22 Le categorie vanno da “controindicato durante l’allattamento” a “compatibile/più sicuro”, riservato agli agenti che sono stati studiati negli esseri umani che allattano al seno e non hanno dimostrato eventi avversi nei bambini. ^9,21 Uguz ha recentemente proposto un terzo sistema di punteggio specifico per i farmaci psicotropi che valuta ciascun agente su una scala di 10 punti che incorpora i dati su sei elementi: campione totale riportato, RID massimo riportato, dimensione del campione riportata per RID, concentrazioni plasmatiche di farmaci infantili, prevalenza di eventi avversi osservati , e ha riportato gravi eventi avversi. ²²

Sebbene queste valutazioni categoriche siano importanti da tenere a mente e possano essere un buon punto di partenza per la ricerca degli effetti dei farmaci durante l’allattamento al seno, è necessario consultare risorse più approfondite al fine di informare pienamente le decisioni cliniche. Altre risorse includono il foglietto illustrativo (PI) del farmaco, il database online LactMed, MotherToBaby e InfantRisk Center. ^5,23,24 Ciascun PI contiene una sezione relativa all’allattamento organizzata in tre argomenti distinti: sintesi del rischio, considerazioni cliniche e dati. 

LactMed, che è gestito dalla National Library of Medicine, include informazioni sulle concentrazioni di farmaci nel latte materno, nonché riepiloghi degli eventi avversi osservati in letteratura e qualsiasi effetto sulla produzione di latte. ⁵ MotherToBaby è un servizio telefonico e basato sul Web dell’Organizzazione degli specialisti dell’informazione in teratologia, disponibile sia per i pazienti che per gli operatori sanitari. ²³ L’InfantRisk Center, un call center globale situato presso la Texas Tech University Health Sciences Center School of Medicine, aiuta operatori sanitari e pazienti a valutare il rischio di esposizione multipla ai farmaci per il neonato. ²⁴

Il ruolo del farmacista

Durante il periodo postpartum, le madri potrebbero cercare informazioni sulla compatibilità dei loro farmaci con l’allattamento. Allo stesso modo, gli operatori sanitari dei pazienti possono chiedere il contributo del farmacista su questo problema. Sebbene siano disponibili molte risorse, molto rimane sconosciuto sul passaggio di farmaci specifici nel latte materno e sugli eventi avversi correlati. Nel determinare la sicurezza di qualsiasi farmaco in una donna che allatta al seno, è importante che il farmacista tenga presente che i pazienti sono essenzialmente due: la madre e il bambino.
Le informazioni raccolte dovrebbero includere non solo le condizioni di salute della madre e i farmaci attuali, comprese le indicazioni, il dosaggio e la durata prevista della terapia, ma anche l’età del bambino, il peso, lo stato pretermine/termine, le condizioni di salute attuali, i farmaci attuali,22 L’uso di risorse basate sull’evidenza aiuterà il farmacista a valutare e condividere le informazioni più aggiornate sull’uso dei farmaci durante l’allattamento. Le donne che allattano al seno che stanno pensando di interrompere la terapia antidepressiva di mantenimento dovrebbero essere incoraggiate a discutere le loro preoccupazioni con il medico prescrittore al fine di evitare qualsiasi rischio di ricaduta, astinenza o altri effetti dannosi non intenzionali.

Bibliografia

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